JA長野厚生連 佐久総合病院

視察・見学 お申し込みフォーム

佐久病院グループへの視察・見学をご希望の場合、
下記の入力フォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。

■ 必須 は必須入力項目です。
　 （希望日は3候補を必ずご指定ください。1日のみの指定ですと、受入が困難な場合があります）
　※入力の際は、半角カタカナや特殊記号などのご使用はご遠慮ください。

申込者ご氏名　（必須）
来院団体名　（必須）
郵便番号　（必須） -
住　所　（必須） 都道府県
市区町村・番地
マンション等
電話番号　（必須） - -
メールアドレス　（必須）
メールアドレス（確認）
希望日時(1)（必須） 年 月 日
希望日時(2)（必須） 年 月 日
希望日時(3)（必須） 年 月 日
来院予定人数（必須） 名
視察・見学・研修目的（必須）
他連絡事項など

■ 外国人研修受入れに関しましては、別途申込用紙がございます。
こちら（エクセル形式13.1kb）よりダウンロードしていただき、必要事項を記載の上、下記代表メールへ添付して送信してください。

■このメールは佐久総合病院・広報課が受信いたします。
受信後、内容を確認のうえ、いずれかの方法でご連絡を差し上げます。なお、院内調整には若干のお時間を頂戴しております。ご承知おきください。
※場合によりましては、ご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承いただきますよう、お願い申し上げます。

〒384‐0301 長野県佐久市臼田197番地
ＪＡ長野厚生連佐久総合病院 広報課
電話：0267-82-3131（代表） ＦＡＸ0267-82-7533
E-mail ： sakubyoin@sakuhp.or.jp